REGOS-Središnji registar osiguranika OBRAZAC R-Sm Stranica A SPECIFIKACIJA PO OSIGURANICIMA O OBRAČUNANIM DOPRINOSIMA ZA OBVEZNA MIROVINSKA OSIGURANJA I. OSNOVNI PODACI  1. IDENTIFIKATOR OBRASCA  2. PODACI ZA  Mjesec :  Godinu :  3. Vrsta obraźuna/ispravka    4. Broj osiguranika za koje se podnosi obrazac R-Sm  5. Broj stranica B koje se prilažu stranici A II. PODACI O OBVEZNIKU PODNOŠENJA PODATAKA  1. MB OBVEZNIKA      2. JMBG OBVEZNIKA ILI    3. NAZIV/IME I PREZIME OBVEZNIKA  4. ADRESA OBVEZNIKA  5. VRSTA OBVEZNIKA   III. KONTROLNI PODACI PO OBVEZNIKU PODNOŠENJA PODATAKA 1. Iznos obračunane plaće/naknade/dugog dohotka 2. Iznos osnovice za obračun doprinosa 3. Iznos obračunanog doprinosa za I. stup 4. Iznos obračunanog doprinosa za II. stup 5. Iznos isplaćene plaće/nakanade/drugog dohotka 6. Godina i mjesec isplate plaće/nakande/drugod dohotka                                 -                     -                     -                       POPUNJAVA REGOS POTPIS OVLAŠTENE OSOBE OBVEZNIKA PODNOŠENJA PODATAKA Datum zaprimanja Potpis i ovjera službene osobe _________________________ _________________________ M.P.